Анализы на гранулематоз вегенера

Полный обзор болезни гранулематоз Вегенера: причины, виды, лечение

В нашей сегодняшней статье мы расскажем о крайне редком и тяжелом заболевании как гранулематоз Вегенера. Его многообразные клинические проявления, трудности диагностики и лечения.

Гранулематозом Вегенера называется сложнейшее аутоиммунное заболевание, при котором поражаются сосуды мелкого и среднего калибра. К счастью, заболевание относится к редким. Среднестатистическая заболеваемость в мире составляет приблизительно 3-4 эпизода на 100 000 населения, однако эти цифры могут оказаться выше в связи с трудностями постановки конкретного диагноза. Многим больным этот диагноз выставляют уже посмертно, а при жизни симптомы заболевания бывают приняты за совсем иные болезни. Болеют представители обоих полов в одинаковой степени, а впервые проявляется болезнь обычно в возрасте 30–50 лет. Постараемся более подробно разобрать, что происходит при этом заболевании.

Гранулематоз Вегенера относится к так называемым аутоиммунным васкулитам – воспалительным заболеваниям сосудов. Принято считать, что воспаление возникает на фоне вторжения в организм патогенных вирусов или бактерий. В случае же аутоиммунных заболеваний причиной воспаления становится сам организм человека, клетки иммунной системы которого по неясным пока причинам «объявляют охоту» на собственные органы и ткани. В случае гранулематоза Вегенера мишенью иммунных клеток становятся стенки некрупных сосудов: артериол, венул, капилляров. Воспаление в стенках этих сосудов сопровождается образованием специфических узелков – гранулем, которые по мере течения процесса отмирают и перерождаются в соединительную ткань – происходят процессы фиброза и склероза. Разумеется, сосуды в этом случае быстро утрачивают свою функцию, а питаемый ими орган начинает страдать и погибать.

Заболевание характеризуется внезапным началом, быстрым и даже молниеносным развитием и крайне плохими последствиями. Без надлежащего лечения больной погибает в течение 6–12 месяцев. На фоне терапии больной может прожить 5–10 лет и даже более.

Лечением аутоиммунных заболеваний, как правило, занимается врач-ревматолог, однако на пути к нему больной сталкивается с огромным количеством врачей смежных специальностей: оториноларингологами, нефрологами, урологами, пульмонологами, фтизиатрами и даже онкологами. Симптомы этой патологии настолько многогранны, что захватывают множество органов и симулируют огромное количество заболеваний. О клинических проявлениях и формах заболевания мы поговорим чуть ниже.

Причины патологии

Строго говоря, причины всех аутоиммунных заболеваний доподлинно неизвестны. Однако ученые всего мира выявили определенную взаимосвязь агрессии собственной иммунной системы к родным клеткам (это общие причины для всех аутоимунных заболеваний):

Перенесенные вирусные инфекции. В последнее время много внимания уделяют вирусу Эпштей-Барр или вирусу инфекционного мононуклеоза. Также возможными виновниками запуска аутоиммунных реакций называют вирусы гриппа, герпеса, цитомегаловирус. Выраженные аллергические реакции, а также их агрессивное лечение. Нерациональные и излишние вмешательства в иммунную систему, в том числе прием различных препаратов «для иммунитета», столько популярных среди пациентов. Прием серьезных медицинских препаратов для лечения рака, туберкулеза, герпетических инфекций. Гормональные перестройки организма, включая переходный возраст, беременность, менопаузу. Возможно, именно поэтому аутоиммунными заболеваниями в общем чаще болеют женщины.

Формы и симптомы заболевания

Очень важно упомянуть, что гранулематоз Вегенера имеет некоторые излюбленные локализации, по которым созданы несколько форм или локализаций болезни:

Локальная форма – поражение органов слуха, носовой полости и стенок носа – самая распространенная форма. Подобный вариант развивается у 90% больных. Локальная форма – поражение глаз, а именно склер, радужной оболочки и конъюнктивита. Эта форма встречается реже – примерно в 10% случаев. Локальная форма – кожные проявления васкулитов. Подобные васкулиты описаны у 40% пациентов. Генерализованная форма – поражение легочной ткани, трахеи и бронхов – одна из типичных форм болезни. Бронхо-легочная система страдает у 80–85% больных. Генерализованная форма – поражение почек – наблюдается у 60–70% пациентов. Генерализованная форма – поражение нервной системы – приблизительно у 15% больных. Сочетанные формы – встречаются практически в 100% случаев, то есть будет иметь место комбинация двух или нескольких форм.

Первые симптомы гранулематоза Вегенера не отличаются особой специфичностью. Больные могут жаловаться на общую слабость, утомляемость, незначительное повышение температуры, боли в мышцах и суставах, плохой аппетит и снижение массы тела. Подобные симптомы характерны для любой простудной инфекции или синдрома хронической усталости, поэтому большинство пациентов не придают им особого значения. Специфические проявления болезни появляются несколько позже.

Чаще всего заболевание начинается с оториноларингологической формы или поражения глаз, а спустя некоторое время – в течение нескольких месяцев – развивается та или иная генерализованная форма, которая и становится летальной. Пройдемся по каждой из клинических форм болезни.

Оториноларингологическая форма

При поражении ЛОР-органов самыми типичными являются воспаление и последующий некроз стенок и перегородок носа. Начальные симптомы могут протекать по типу воспаления носа – ринита, воспаления придаточных пазух носа – синуситов.

Возникают отек и набухание слизистых, заложенность носа. Присоединяются носовые кровотечения, в полости носа возникают язвы и кровоизлияния. При поражении хрящей носа и костных перегородок носа указанные ткани постепенно разрушаются, нос меняет свою форму – разрушается перегородка носа, «проваливается» спинка.

Реже возникают поражения уха, проявляющиеся хроническими и не поддающимися лечению обычными препаратами отитами. Длительное течение заболевания приводит к развитию глухоты.

Офтальмологическая форма

Поражение глаз часто становится первым типичным признаком гранулематоза Вегенера. Глазная форма характеризуется появлением воспаления склер глаза – склерита и сосудистой оболочки глаза – увеита. Для заболевания характерно выраженное покраснение глаза, отек век, боли и жжение. На фоне этих процессов наблюдается снижение зрение вплоть до полной слепоты.

Кожная форма

Кожные проявления аутоиммунных васкулитов называются пурпура. Пурпура характеризуется появлением плотных красных или багровых пятен различного размера, слегка возвышающихся над поверхностью кожи. По сути, эти пятна являются следствием кровоизлияний из поврежденных сосудов под кожу.

Высыпания безболезненны, могут сливаться друг с другом, иногда – самопроизвольно исчезать. В редких случаях, на фоне присоединения вторичной инфекции участки могут подвергаться воспалению и некрозу. Иногда на коже появляются язвы.

Такие поражения кожи нужно отличать от огромного множества других васкулитов – кА аутоиммунных, так и связанных с системой свертывания крови и патологией сосудистой стенки.

Пурпура – кожное проявление патологии

Легочная форма

Начало заболевания может протекать по типу бронхита или трахеита, сопровождающихся сухим малопродуктивным кашлем.

В легочной ткани образуются те самые гранулемы или узелки, которые со временем подвергаются распаду. При присоединении бактериальной инфекции гранулемы превращаются в полости гнойного распада, иногда их вскрытие сопровождается легочным кровотечением. К жалобам больных присоединяется кашель с кровью или гноем, отдышка, боли в груди.

У части больных подобные жалобы могут отсутствовать, поэтому диагноз может быть предположен исходя из рентгеновского снимка легких. К сожалению, первичным диагнозом чаще всего становится туберкулез или рак легких. Смерть может наступить от острой дыхательной недостаточности или легочного кровотечения.

Почечная форма

Это, пожалуй, самая тяжелая и опасная форма синдрома Вегенера, приводящая к смертности и тяжелой инвалидности пациентов. Почки, по сути своей, являются своеобразным клубком мелких сосудов, окруженных паренхиматозной тканью.

Именно такие сосуды очень часто поражаются болезнью, вызывая специфическое поражение почек – гломерулонефрит. Гломерулонефрит может вызываться различными факторами, включая токсины стрептококка, яды, лекарственные средства, однако в случае синдрома Вегенера болезнь протекает молниеносно, с быстрым наступлением почечной недостаточности.

Чаще всего больные предъявляют следующие жалобы:

Жажду, сухость во рту. Отеки и беспричинное увеличение массы тела. Вялость, сонливость, апатию. Повышение артериального давления и связанные с этим симптомы: головную боль, шум в ушах, боли в сердце и так далее. Изменение количества мочи. При анализе мочи выявляется большое количество белка, эритроциты, имеет место изменение плотности мочи.

К сожалению, очень часто болезнь почек выявляется уже на этапе развития хронической почечной недостаточности, с поражением сердца и других внутренних органов продуктами распада собственного организма, которые умирающие почки не в состоянии выводить с мочой.

Нейропатическая форма

Болезнь в основном поражает периферические нервные окончания – возникает полинейропатия. Это состояние характеризуется следующими симптомами:

Нарушением чувствительности кожи, особенно области конечностей. Наличием аномальных «кожных» ощущений – ползаньем мурашек, онемением кожи, ощущениями жара и холода. Параличи и слабость мышц конечностей.

Эту форму заболевания проходится отличать от множества других нейропатий: от банального витаминов В до рассеянного склероза.

Диагностика

Как мы уже поняли, диагностика гранулематоза Вегенера – крайне сложная задача. Его нужно отличать от злокачественных опухолей, болезней почек, туберкулеза, саркоидоза, болезней крови, различных сложных форм отитов, синуситов, увеитов, а также от огромного количества других аутоиммунных заболеваний типа волчанки, геморрагического васкулита, синдрома Гудпатчера.

Для начальных этапов диагностики необходимы следующие исследования:

    Клинические анализы крови и мочи могут указать на наличие воспалительного процесса, малокровия, обнаружат следы белка и крови в моче, изменение ее относительной плотности. Биохимический анализ крови укажет на признаки поражения почек и печени. Рентгенологические и компьютерно-томографические исследования укажут на наличие гранулем и очагов распада в легких и бронхах. Ультразвуковые исследования органов брюшной полости и почек укажут на поражение почек, уменьшение их кровотока. Дополнительные урологические пробы типа экскреторной урографии, сцинтиграфии укажут на степень снижения функции почек. Консультации смежных специалистов: ЛОР-врача, офтальмолога, дерматолога, уролога, нефролога, пульмонолога помогут исключить другие похожие заболевания.

Сцинтиграфия – необязательный, но один из дополнительных методов диагностики гранулематоза Вегенера. При сцинтиграфии в организм вводят малое колличество радиактивного вещества, которое потом, издавая излучение, дает изображение на гамма-томографе

Основным специфическим тестом, который с высочайшей степенью вероятности укажет именно на гранулематоз Вегенера является анализ крови на наличие классических антинейтрофильных цитоплазматических антител (КАНЦА). Это особые антитела, атакующие клетки иммунной системы – нейтрофилы. Такие антитела обнаруживают при нескольких аутоиммунных васкулитах, включая и болезнь Вегенера.

Методы лечения

Учитывая, что болезнь имеет аутоиммунный характер, основной группой препаратов для лечения болезни Вегенера являются иммунодепрессанты – лекарства для подавления иммунной защиты.

На данный момент выделяют две основные группы иммунодепрессантов:

Цитостатики – циклофосфамид, метотрексат, фторурацил. Глюкокортикостероидные гормоны – преднизолон, дексаметазон.

Эти лекарства воздействуют на «разбушевавшийся» иммунитет, подавляя его реакцию. К сожалению, кроме этого звена, лекарства снижают и общую сопротивляемость организма инфекциям, рост клеток кожи и слизистых, нарушают обмен веществ.

Чем раньше выявлено и подтверждено заболевание, чем раньше начата терапия, тем лучше прогнозы у заболевших. Лечение больные должны получать постоянно. Дозы и режим введения препаратов подбирает врач-ревматолог. Некоторым больным хорошо подходит так называемая пульс-терапия – введение лекарств в больших дозах один-два раза в неделю.

Особую сложность представляют собой больные с почечными формами болезни и развившейся почечной недостаточностью. Для их лечения используются более высокие дозы препаратов. Многим из пациентов показан пожизненный гемодиализ – очищение крови при помощи аппарата «искусственная почка».

Таким группам больным категорически противопоказаны любые средства для стимуляции иммунитета, даже растительного происхождения, алкоголь, многие группы антибиотиков и сердечных препаратов.

Прогноз при заболевании

В целом при болезни гранулематоз Вегенера прогноз неблагоприятный. Без надлежащего лечения больные погибают в течение первого года заболевания. У примерно 90% пациентов на фоне своевременно начатого лечения средняя продолжительность жизни составляет 5 лет и более.

Наибольшую сложность для лечения составляют легочными и особенно почечными формами, при них общая выживаемость не превышает 4 лет.

Диагностика и лечение гранулематоза Вегенера

Основные признаки заболевания

На ранних стадиях симптомы заболевания схожи с проявлениями гриппа и ОРВИ. Пациент обращается к врачу с признаками ринита, гайморита, воспаления среднего уха и закупорки слухового канала. Возможно ухудшение слуха и появление болей в области ушей. При осмотре обнаруживаются гранулематозные образования в тканях носоглотки, носовых пазух и мягкого неба. При дальнейшем развитии патологического процесса появляются такие симптомы, как лихорадка, общая слабость, снижение аппетита.

У некоторых пациентов уже на ранних стадиях заболевания появляются признаки поражения органов дыхания — кашель, боли за грудиной, выделение мокроты с примесями крови, одышка. Опасные для жизни массивные кровотечения возникают редко. В большинстве случаев нарушения функций дыхательной системы появляются на поздних стадиях заболевания. Диагностика гранулематоза Вегенера осуществляется путем рентгенологического исследования. На снимке бывают отчетливо видны единичные и множественные инфильтраты, сегментарные ателектазы, признаки экссудативного плеврита. Увеличения регионарных лимфоузлов не наблюдается.

Гранулематозный васкулит всегда сопровождается поражением верхних и нижних дыхательных путей, вовлечение синусов в патологический процесс наблюдается в 80% случаев.

Синуситы часто сопровождаются гнойными инфекциями, что требует назначения агрессивной антибактериальной терапии. Нередко симптомы поражения носоглотки оказываются слабо выраженными, лишь через некоторое время появляются признаки системной патологии. В медицинской практике встречались случаи, при которых генерализованные формы заболевания развивались через несколько лет после постановки диагноза гранулематоз Вегенера.

Дальнейшее развитие заболевания приводит к разрушению носовой перегородки, при котором западает спинка носа. При сдавливании глазной орбиты гранулематозными образованиями глазное яблоко выступает вперед. Прободение твердого неба для гранулематозного васкулита не характерно. Поражение выделительной системы наблюдается в 90% случаев, появление симптомов почечной недостаточности указывает на генерализацию патологического процесса.

Общий анализ мочи отражает изменения, характерные для острого гломерулонефрита — в моче появляются примеси крови и белка. При биопсии выявляется очаговый некроз почечных тканей. В 10% случаев обнаруживаются симптомы скоротечного гломерулонефрита с появлением некротических изменений в тканях почек и азотемии.

Гранулематоз Вегенера приводит к поражению органов зрения примерно у половины больных. В редких случаях разрастание гранулематозных тканей способствует развитию тромбоза артерий глазного дна и последующей потере зрения. С той же частотой обнаруживаются симптомы поражения кожи — точечные кровоизлияния, располагающиеся на руках и ногах. Папуллезные высыпания, везикулы и некротические поражения кожи отмечаются крайне редко. У большинства больных гранулематоз Вегенера приводит к воспалению крупных суставов. Патологические изменения имеют обратимый характер. Симптомы поражения суставов при данном заболевании нередко путают с проявлениями ревматоидного артрита.

Патологические изменения в сердечно-сосудистой системе — аритмии, кардиомиопатии, признаки коронарной недостаточности — обнаруживаются у 30% пациентов. Гранулематоз с полиангиитом способен приводить к нарушению функций центральной нервной системы. Прорастание гранулематозных образований в головной мозг приводит к появлению признаков несахарного диабета и поражения черепных нервов. Крайне редко гранулематоз Вегенера поражает органы пищеварения, при этом появляются характерные симптомы. Диагностика заболевания в таком случае облегчается наличием признаков поражения дыхательной и выделительной систем.

Способы диагностики

Диагностика заболевания начинается с общего анализа крови, результаты которого отражают гиперглобулинемию, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ. Анализ на вирусные гепатиты дает отрицательный результат. Для определения степени почечной недостаточности необходимо проводить анализы мочи и следить за уровнем креатинина. Постановка диагноза гранулематоз Вегенера на ранних стадиях осуществляется на основании имеющихся у пациента симптомов заболевания.

Диагностика заболевания облегчается при наличии инфильтратов в легких, симптомов почечной недостаточности, проптоза. Важную роль в выявлении заболевания играет биопсия пораженных слизистых оболочек носоглотки и синусов. Основным гистологическим признаком гранулематозного васкулита является наличие участков некроза и гранулематозных образований. При истинных васкулитах подобных изменений не наблюдается.

Схожую с гранулематозным васкулитом клиническую картину могут иметь некоторые онкологические заболевания, например, лимфома. Диагностика подобных заболеваний осуществляется путем гистологического анализа пораженных тканей, при котором в образцах обнаруживаются раковые клетки. То же касается и лимфоматоидного гранулематоза, считающегося предраковым состоянием.

Сложнее всего гранулематоз Вегенера отличить от срединной гранулемы. Это редкое заболевание отличается быстрым развитием воспалительного процесса, приводящего к разрушению тканей лица и верхних дыхательных путей. Причины возникновения этой патологии остаются не выясненными. Первые симптомы срединной гранулемы — постоянная заложенность носа, появление гнойных выделений, изъязвление слизистых оболочек носоглотки.

На поздних стадиях заболевания наблюдается поражение синусов, значительное повышение температуры, выпадение зубов, разрушение носовой перегородки, твердого и мягкого неба. Отмечается распространенный некроз тканей носоглотки и лица, сопровождающийся появлением резкого неприятного запаха. Несвоевременное или неправильное лечение приводит к развитию тяжелых осложнений, которые становятся причиной летального исхода. Процесс не затрагивает дыхательную и выделительную системы, чем и отличается от гранулематоза Вегенера.

Лечение васкулита вегенера

При несвоевременном выявлении заболевания прогноз всегда оказывается неблагоприятным. Более 90% больных умирает в течение 2 лет после появления первых симптомов заболевания. При генерализации патологического процесса продолжительность жизни пациента сокращается до 6 месяцев. Лечение кортикостероидами, как правило, оказывается недостаточно эффективным. Поэтому их заменяют Циклофосфамидом, принимаемым внутрь. При быстром развитии заболевания лечение осуществляется путем внутривенного введения препарата.

Циклофосфамид применяют в сочетании с Преднизолоном, особенно если у пациента имеются симптомы поражения суставов, почек и глаз. Лечение начинается с введения повышенных доз Преднизолона, при улучшении состояния их постепенно снижают. Циклофосфамид применяется длительными курсами. Постепенное уменьшение его дозы начинают только через год после вхождения в стадию ремиссии.

Правильное лечение способствует исчезновению признаков заболевания в 95% случаев.

Период ремиссии может продлиться более 20 лет. Рецидивы возникают крайне редко, лечение и в таком случае завершается выздоровлением. Существует информация о высокой эффективности Метотрексата, Азатиоприна и Хлорбутина. Однако эти средства применяются крайне редко, поэтому лечение чаще всего осуществляют с помощью Циклофосфамида. Так как причины возникновения заболевания не выяснены, его профилактика невозможна.