Эмпиема плевры справа история болезни

История болезни

Хроническая правосторонняя эмпиема плевры, I стадия

Башкирский Государственный Медицинский Университет

Кафедра хирургических болезней № 1

Зав. кафедрой: проф., д. м.н.

Преподаватель: асс., к. м.н.

Куратор: студент V курса группы Л-505Б лечебного факультета

Паспортные сведения о больном.

Возраст 21.04.1946 (55 лет)

Дата поступления в стационар 06.05.2001

Клинический диагноз: хроническая правосторонняя эмпиема плевры, I стадия.

На момент поступления больной предъявляет жалобы на боли в правой половине грудной клетки, выраженную одышку при небольшой физической нагрузке, слабость, кашель с обильной гнойной мокротой, по торакостоме гнойное отделяемое из плевральной полости.

Больным себя считает 2 года. Заболевание началось остро с лихорадки до 38 0 С, болей в грудной клетке, кашель. Был выставлен диагноз: абсцесс легкого (31 октября 1998 г.) Выполнена операция: правосторонняя лобэктомия.

В дальнейшем развился бронхоплевральный свищ, эмпиема плевры справа. В апреле 2001 г. выполнена торакотомия, плеврэктомия, реампутация культи бронха справа. В послеоперационном периоде плевро-кожный свищ. Выписан с улучшением.

Неделю назад отмечается обострение: появились боли в правой половине грудной клетке, выраженную одышку при небольшой физической нагрузке, слабость, кашель с обильной гнойной мокротой, по торакостоме гнойное отделяемое из плевральной полости. Госпитализирован в отделение грудной хирургии.

Родился в __. Второй ребёнок в семье. Рос и развивался соответственно полу и возрасту. Образование: средне-специальное.

Трудовой анамнез: работать начал с 20 лет. Проработал 25 лет на стройке, прорабом. В настоящее время работает прорабом. Работает часто на открытом воздухе

Женат, имеет 2 детей.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Вредные привычки: курит с 12 лет, употребляет алкоголь.

Перенесённые заболевания: ОРЗ, грипп, бронхит.

На лекарственные препараты аллергии нет.

Наследственность не отягощена.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, походка обычная, осанка сутуловатая, телосложение нормостеническое. Питание пониженное.

Кожа бледной окраски, тургор и эластичность снижены. Видимые слизистые оболочки обычной физиологической окраски. Подкожная жировая клетчатка слабо выражена.

Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные.

Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствуют.

Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоночнике в полном объёме.

2. Масса тела: 55 кг.

Осмотр и пальпация грудной клетки.

При осмотре грудная клетка правильной формы, правая сторона незначительно втянута. Ход рёбер обычный, межрёберные промежутки не расширены. Частота дыхания 24 в мин., дыхательные движения ритмичные, средней глубины. Тип дыхания смешанный.

При пальпации целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при пальпации грудной клетки справа.

Перкуссия лёгких. Правое легкое отсутствует.

При топографической перкуссии:

Нижняя граница легкого

Состояние после пульмонэктомии

Подвижность легочного края:

Высота стояния верхушки лёгкого:

Спереди: на 3,5 см. выше ключицы.

Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига – 4 см.

При аускультации в левом легком жесткое дыхание рассеянные мелкопузырчатые хрипы.

Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.

Сердечный горб и сердечный толчок визуально не определяются. АД 120 / 70 мм. рт. ст.

При пальпации:Верхушечный толчок определяется слева на 2,5 см. кнутри от срединно-ключичной линии в области 5 межреберья. Верхушечный толчок разлитой, шириной 3 см., высокий, усиленный, резистентный. Феномен «кошачьего мурлыканья» отрицательный.

При пальпации лучевых артерий пульс симметричный на обеих руках, ритмичный, напряженный, полного наполнения, по величине большой, по форме – нормальный, ЧСС 84 уд/мин. Пульс на сонных бедренных артериях, артериях тыла стопы: синхронный, умеренно напряженный, ритмичный.

При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичны. Патологические шумы не прослушиваются.

Границы относительной тупости сердца:

Правая — на уровне 4 межреберья проходит по правому

Левая — на уровне 5 межреберья на 0,5 см. кнутри от

Левой срединно-ключичной линии

Верхняя — по левой окологрудинной линии на 3 ребре

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая — на уровне 4 межреберья проходит по левому краю грудины

Левая — на уровне 5 межреберья на 0,5 см. кнаружи от левой срединно-ключичной линии

Верхняя — по левой окологрудинной линии на 4 ребре

Губы физиологичной окраски, слегка влажные, высыпания и трещины не обнаружены, Слизистая полости рта равномерной розовой окраски, язык обычной величины и формы, влажный, розовый, с незначительным белесоватым налетом и выраженными сосочками, мягкое и твердое небо розовые, без пятен и налета, миндалины не увеличены. Неприятный запах изо рта не отмечается, глотание не нарушено. Живот округлый, обе половины симметричны, активно участвуют в акте дыхания, пупок умеренно втянут, кожа живота бледно-розовая, сосудистые звездочки и грыжевые выпячивания не наблюдаются. При пальпации:Уплотнений и опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц пресса выражена умеренно. Зона проекции поджелудочной железы безболезненна. Край печени ровный, гладкий, обнаруживается некоторая ее болезненность. Зона Шоффара безболезненна. Симптомы Курвуазье — Терье, Кера, Мерфи, Ортнера – Грекова, Мюсси – Георгиевского отрицательные.

Размеры печени по Курлову:

1 размер (по правой срединно-ключичной линии) – 11см.

2 размер (по передней срединной линии) – 9 см.

3 размер (по краю левой рёберной дуги) – 8 см.

Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лёжа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции мочеточников безболезненна с обеих сторон. Симптом поколачивания отрицательный.

При пальпации мочевой пузырь не выступает за верхний край лобка.

Вторичные половые признаки, физические и умственные способности соответствуют полу и возрасту, формы отдельных частей скелета, туловища, конечностей, черепа и черты лица пропорциональные. Кожа бледно-розовой окраски, нормальной влажности. Щитовидная железа не увеличена.

Характер спокойный, устойчивый, дружелюбно относится к медицинскому персоналу. Ориентирован во времени, месте, ситуации. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненность по ходу нервных стволов нет, обоняние и вкус не нарушены.

Движение глазных яблок в полном объеме. Со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, оскала зубов нет, язык располагается посередине.

Хроническая правосторонняя эмпиема плевры.

1) Общий анализ крови

2) Общий анализ мочи

3) Группа крови и резус-фактор

5) Биохимический анализ крови

6) Чувствительность к антибиотикам

7) Анализ мокроты на БК

8) УЗИ органов брюшной полости.

9) Рентгенография органов грудной клетки.

Результаты дополнительных исследований.

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

Данные от 07.05.01

Плоские эпителиальные клетки

Группа крови О (I), резус положительная.

Электрокардиография от 07.05.2001

Заключение: Синусовый ритм. Тахикардия 100 уд/мин. Признаки перегрузки правого предсердия и правого желудочка.

Биохимический анализ крови

Данные от 07.05.01

Рентгенография органов грудной клетки 07.05.01

Заключение: эмпиема остаточной полости справа

Клинический диагноз и его обоснование.

Основное заболевание: Хроническая правосторонняя эмпиема плевры, I стадия.

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб:На боли в правой половине грудной клетке, выраженную одышку при небольшой физической нагрузке, слабость, кашель с обильной гнойной мокротой, по торакостоме гнойное отделяемое из плевральной полости.

Анамнеза: болеет 2 года. Заболевание началось остро с лихорадки до 38 0 С, болей в грудной клетке, кашель. Был выставлен диагноз: абсцесс легкого (31 октября 1998 г.) Выполнена операция: правосторонняя лобэктомия.

В дальнейшем развился бронхоплевральный свищ, эмпиема плевры справа. В апреле 2001 г. выполнена торакотомия, плеврэктомия, реампутация культи бронха справа. В послеоперационном периоде плевро-кожный свищ.

Данных объективного осмотра: По торакостоме обильное гнойное отделяемое.

Данных лабораторно-инструментальных исследований:

ОАК от 22.05.01: СОЭ 24 мм/ч, лейкоцитоз 12.4*10 9 /л

Рентгенография органов грудной клетки: эмпиема остаточной полости справа.

В типичных случаях диагностика хронической эмпиемы плевры несложна при наличии анамнеза заболевания.

Значительно труднее дифференцировать острую эмпиему.

Трудности дифференциальной диагностики с пневмонией обусловлены тем, что острая эм­пиема часто является осложнением пневмонии, протекающей с явлениями большего или мень­шего затенения легочного поля при рентгенологическом исследовании. Если при этом имеется смещение средостения в здоровую сторону, следует думать об эмпиеме. Если же средосте­ние не смещено (что возможно при ограничен­ной эмпиеме), то диагностика значительно труд­нее. При эмпиеме плевры в таких случаях чаще можно выявить частичное выбухание и расши­рение межреберных промежутков, локальные боли при пальпации, ослабление голосового дрожания, притупление легочного звука, ослаб­ленное дыхание, усиленную бронхофонию. Иног­да межреберные промежутки, наоборот, су­жены и уплощены, но в отличие от ателектаза легких средостение не смещено или слегка сме­щено в здоровую сторону. Решающее значе­ние в дифференциальной диагностике имеют многоосевая рентгеноскопия, томография лег­ких и пункция плевральной полости.

Трудности в дифференциальной диагностике с ателектазом легкого возникают в связи с тем, что и при обтурационном ателектазе бывает выпот в плевральную полость, а компрессион­ный ателектаз может быть следствием сдавления части легкого плевральным экссудатом. Ведущими в диагностике являются бронхо­скопия (при обтурационном ателектазе) и пунк­ция плевральной полости (при компрессионном коллапсе). В ряде случаев помогают разобрать­ся суперэкспонированные рентгенограммы и томограммы: при обтурационном ателектазе периферические отделы менее интенсивно за­тенены, чем центральные, при компрессион­ном — интенсивность тени преобладает на пери­ферии из-за суммации тени жидкости и слоя поверхностного коллапса легочной паренхимы. Иногда на суперэкспонированных рентгено­граммах видны дополнительные линейные или дугообразные вертикальные тени на фоне сплош­ного затенения этой половины грудной клетки. Наличие этого симптома дает основание исклю­чить не только ателектаз, но и опухоли плевры.

Очень трудной является дифференциальная диагностика ограниченной базально-пристеночной эмпиемы и ателектаза базальной пирамиды, так как при этих состояниях нередко имеются сходные рентгенологические признаки: затене­ние нижних отделов грудной полости, смеще­ние сердца в сторону поражения и подъем диа­фрагмы. Для дифференциальной диагностики необходимы пункция плевральной полости и бронхоскопия.

Опухоли легких могут проявляться в виде периферического затенения легочного поля с переходом на грудную стенку, что может быть поводом для ошибочного диагноза ограничен­ной эмпиемы. При отсутствии клиники гнойного процесса основным методом диагностики будет трансторакальная пункционная биопсия легоч­ной ткани.

Опухоли плевры по характеру затенения иног­да напоминают эмпиему, особенно при большой площади соприкосновения с грудной стенкой. Однако при эмпиеме плевры характер тени изме­няется при изменении положения больного. Важное значение в дифференциальной диагно­стике имеют анамнез и клиническая картина заболевания: при опухоли плевры могут быть субфебрильная температура тела и недомога­ние, но нет выраженных признаков гнойной ин­токсикации.

Опухоли и кисты средостения могут пред­ставлять трудности при дифференциальной диагностике с парамедиастинальной ограничен­ной эмпиемой плевры. Важное место в диагно­стике опухолей и кист средостения имеют мно­гоосевая рентгеноскопия и томография, в неко­торых случаях — пневмомедиастинография.

Плевральные шварты очень часто являются поводом для предположения о наличии ограни­ченных эмпием, особенно при сочетании с кли­никой воспалительного процесса органов дыха­ния. Трудно дифференцировать ограниченную эмпиему и острый фибринозный плеврит, не­редко развивающийся при периферических вос­палительных очагах в легком. Диагноз уточня­ется при пункциях плевры (нередко много­кратных), плеврографии и бронхографии.

Абсцесс легкого, абсцедирующие пневмонии, особенно при наличии нескольких полостей, очень часто представляют значительные труд­ности при дифференциальной диагностике с острой эмпиемой плевры в связи с общностью клинической и рентгенологической картины. Решающее значение в дифференциальной диа­гностике имеет бронхография: оттеснение брон­хиальных ветвей, их деформация характерны для эмпиемы плевры, а обрыв их у полости сви­детельствует об абсцессе легкого.

Кисты легкого могут вызывать трудности в дифференциальной диагностике при редко встречающейся субплевральной локализации, тем более, что нагноившаяся киста иногда ос­ложняется эмпиемой плевры. В типичных слу­чаях кисты легкого (и неспецифические, и пара­зитарные) чаще множественные, с тонкими ров­ными стенками, иногда с наличием обызвест­вления.

Диафрагмальные грыжи, особенно посттрав­матические, могут быть причиной диагностиче­ских ошибок, так как при них в груди выявля­ется полость или полости с уровнем жидкости, часто пристеночно. Диагностика затруднена именно в тех случаях, когда имеются клиниче­ские признаки пневмонии. Однако при деталь­ном обследовании выявляется деформация диафрагмы, иногда дополнительные тени в груд­ной клетке, обусловленные кишечными гаустрами, сальником. Характерно значительное изменение этих теней при исследовании на латероскопе. Основным в дифференциальной диа­гностике является контрастное исследование желудочно-кишечного тракта.

Этиология и патогенез заболевания.

В отличие от острой эмпиемы плевры значительно чаще встречается смешанная флора с преобладанием грамотрицательных бактерий (кишечной, синегнойной палочек).

Формирование остаточной полости может быть обусловлено несколькими причинами:

1. Отшвартовывание коллабированных отделов легкого плотными организованными фиброзными массами, не поддающимся литической терапии.

2. Значительное уплотнение и склероз легочной ткани.

3. Несоответствие объемов резецированного легкого и плевральной полости.

4. Ателектаз части легкого из-за обструкции бронхиального дерева.

Если при остром гнойном плеврите легкое полностью не расправилось, то между плевральными покровами остается полость, стенки которой покрыты грануляционной тканью. Со временем эта ткань созревает и превращается в волокнистую соединительную ткань, т. е. делается более плотной. Легкое в начальной стадии заболевания остается подвижным и при освобождении полости плевры от экссудата расширяется, а при накоплении экссудата снова спадается. При длительном течении экссудативного воспаления легкое покрывается соединительной тканью, как панцирем, и теряет возможность расправляться. Эти фиброзные наложения на плевре носят название шварт. При длительном течении болезни они достигают значительной толщины (2-3 см и более) и плотности.

Следовательно, длительное воспаление является одной из причин хронической эмпиемы плевры.

Второй причиной хронической эмпиемы плевры является фиброз легкого с потерей им эластичности. Подобные изменения могут оставаться в легком как после пневмоний, так и после абсцессов.

Особое значение для возникновения хронической эмпиемы имеют повреждения грудной клетки.

Помимо того, что открытые эмпиемы плевры имеют тяжелое клиническое в большом числе наблюдений (до 25%) они осложняются бронхиальными свищами, которые приводят к хронической эмпиеме, так как условия для расправления легкого при этом весьма неблагоприятны. 60% хронических эмпием у раненных в грудь в период Великой Отечественной войны имели своей причиной бронхиальные свищи.

Инородные тела, попадающие в полость плевры при ранениях (пули и осколки снарядов, обрывки одежды, а также оставшиеся при лечении гнойных плевритов тампоны или дренажи), поддерживают хроническое нагноение и задерживают расправление легкого.

Инородными телами в полости плевры могут оказаться в редких случаях секвестры при остеомиелите ребер. Иногда остеомиелит ребер и реберный хондрит могут поддерживать хроническое нагноение на ограниченном участке полости плевры через образовавшиеся внутренние открывающиеся в полость плевры гнойные свищи.

Хронические эмпиемы плевры наблюдаются после радикальных легочных операций-пневмонэктомий, лобэктомий и сегментарных резекций.

Основными условиями развития хронической эмпиемы плевры являются недостаточное расправление легкого с формированием стойкой остаточной плевральной полости и поддержание инфекции в стенках этой полости. Главными и поддерживающими факторами служат бронхиальные свищи, хондриты, склеротические изменения коллабированных отделов легкого, а при послеоперационных эмпиемах — несоответствие размеров оставшегося после резекции легкого объему плевральной полости.

Бронхоплевральные свищи являются наиболее частой причиной развития стойкой плевральной полости и хронической эмпиемы плевры.

Нередко причиной хронической эмпиемы плевры являются патологические изменения легкого с продолжающимся в нем инфекционным процессом (бронхоэктазии, хронический абсцесс, пневмосклероз), инородные тела в плевральной полости, периферических отделах легкого, грудной стенке.

Иногда хроническая эмпиема плевры поддерживается остеомиелитом или хондритом ребра. В таких случаях формируются небольшие пристеночные полости, в которых имеются секвестры и костные отломки.

Инфекционный процесс в стенках полости может длительное время сохраняться из-за несвоевременной и плохой санации от фибринозно-гнойных напластований на плевральных листках, в которых развиваются патологические грануляции с участками повторной деструкции и образованием мелких полостей. Кроме того, такие напластования способствуют развитию пневмосклероза и сохранению гнойной полости.

В основе всех этих причинных факторов, способствующих или ведущих к развитию хронической эмпиемы плевры, лежат несвоевременное или недостаточное лечение острой эмпиемы плевры, ошибки в лечебной тактике, тяжелые деструктивные изменения в легком, плевре и грудной стенке.

1. Дренирование плевральной полости

2. Санация плевральной полости

3. Антибиотикотерапия с учетом чувствительности

4. Противовоспалительная терапия

5. Лечебная физкультура

Планируется наложение дренажа по Белау под местной анестезией.

Протокол операции: После обработки операционного поля местной анестезией S. Novocaini 0,5 – 20,0 удален предыдущий дренаж микроирригатор в 5 межреберье по переднеподмышечной линии. Произведена пункция в 6 межреберье позади подмышечной линии. Получен гной. В месте пункции через разрез кожи с афлегмонозными швами в плевральную полость введена синтетическая трубка через которую поступает гной. Фиксирована к коже. Наложена асептическая повязка.

Режим общий. Диета № 15.

Для опорожнения полости от гнойного содержимого:

1. Rp.: Sol. Furacilini 0,02 % 200,0 ml

D. S.: капельно вводить в плевральную полость.

2. Rp: Pulv. Trypsini 0,005

S.: вводить по 2 ампулы 1 раз в сутки, предварительно растворив в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

3. Rp: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2 ml

S: в/в капельно в сочетании с метронидазолом 1 ампулу в течение 7 дней.

4. Rp.: Sol. Metronidazoli 0,5 % 100,0 ml

D. S.: внутривенно капельно со скоростью 5 мл/мин.

5. Rp.: Tab. Bromhexini 0,008 № 100

D. S.: по 2 таб. 3 раза в день в течение 2 нед.

6. Rp.: Sol. Glucosae 5%-200 ml

7. Rp.: Pyroxidini 0,005 № 50

D. S.: по 2 таб. 2 раза в день

8. Rp.: Dr. Ac. Ascorbinici 0,05 № 10

D. S.: по 2 др. 3 раза в день после еды.

23.05.01 Состояние средней тяжести.

Жалобы на боли в правой половине грудной клетки, слабость, одышку, кашель с выделением гнойной мокроты.

Кожные покровы и видимые слизистые бледные.

В левом легком дыхание жесткое ослабленное, справа – состояние после пульмонэктомии. ЧД=24 в мин.

Сердечные тоны ритмичные, приглушены, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 80 в мин.

Живот мягкий безболезненный.

Стул оформленный, дизуретических явлений нет.

25.05.01 Состояние средней тяжести.

Жалобы на слабость, одышку, кашель с выделением гнойной мокроты.

Кожные покровы и видимые слизистые бледные.

В левом легком дыхание жесткое ослабленное, справа – состояние после пульмонэктомии. ЧД=25 в мин.

Сердечные тоны ритмичные, приглушены, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 84 в мин.

Живот мягкий, безболезненный.

Стул оформленный, дизуретических явлений нет.

28.05.01 Состояние средней тяжести.

Жалобы слабость, кашель с выделением гнойной мокроты.

Кожные покровы и видимые слизистые бледные.

В левом легком дыхание жесткое ослабленное, справа – состояние после пульмонэктомии. ЧД=24 в мин.

Сердечные тоны ритмичные, приглушены, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 80 в мин.

Живот мягкий, безболезненный. Печень при пальпации на 2 см ниже реберной дуги.

Стул оформленный, дизуретических явлений нет.

Больной Н., 55 лет поступил 06.05.2001 в ГКБ № 6 с жалобами на боли в правой половине грудной клетке, выраженную одышку при небольшой физической нагрузке, слабость, кашель с обильной гнойной мокротой, по торакостоме гнойное отделяемое из плевральной полости.

На основании данных осмотра и лабораторных исследований был выставлен диагноз: хроническая правосторонняя эмпиема плевры, I стадия. Было назначено соответствующее состоянию больного лечение.

На данный момент отмечается незначительная положительная динамика. Рекомендовано продолжить лечение.

1. М. И Кузин «Хирургические болезни», М., 1986 г.

2. Б. В. Петровский «Хирургические болезни» М., 1980 г.

3. Хирургия легких и плевры — под ред. И. С.Колесникова. — Л.,М, 1988.

4. Колесников И. С., Соколов С. Н. Профилактика и лечение эмпием плевры после резекции легкого. – Л., 1960.

5. Лукомский Г. И. Неспецифические эмпиемы плевры. – М., 1976.

6. Руководство по легочной хирургии. – под ред. И. С.Колесникова. – Л.,1969.

7. Стручков В. И. «Общая хирургия», М., 1988 г.

8. Машковский М. Д. «Лекарственные средства» 2000 г.